Rutin 2. Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter

Inledning

Definition av delegering

Med delegering menas att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften. Den som tar emot en delegering skall alltid ha reell kompetens för uppgiften.

Arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast och sjuksköterska kan delegera arbetsuppgifter, men endast när detta är förenligt med en god och säker vård, och om inte annat regleras i speciell författning eller i riktlinje från medicinskt ansvarig sjuksköterska. Delegering är enligt SOSFS 1997:14 inte avsett att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl.

Begrepp

Formell kompetens

Formell kompetens fås genom yrkeslegitimation eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning. Utöver sådan utbildning kan för vissa arbetsuppgifter formell kompetens förvärvas genom specialistutbildning eller genom särskilda kurser inom yrket. Formell kompetens ger dock inte automatiskt behörighet att utföra de arbetsuppgifter som ingått i utbildningen, då även reell kompetens behövs.

Reell kompetens

En persons reella kompetens prövas genom praktisk yrkeserfarenhet då vederbörande skaffat sig de kunskaper och färdigheter som krävs för att utföra arbetsuppgiften. Reell kompetens bedöms genom kontroll på arbetsplatsen.

Delegat

Den person som tar emot en delegerad arbetsuppgift från legitimerad personal.

Förutsättningar för delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter

• Den som meddelar ett delegeringsbeslut ska vara formellt och reellt kompetent för den arbetsuppgift som beslutet avser
• Delegering får endast göras då mottagaren av uppgiften, delegaten, anser sig ha tillräckliga kunskaper för uppgiften samt har visat detta för den som meddelar delegeringsbeslutet
• Arbetsuppgiften ska vara klart definierad och dokumenterad på avsedd blankett/underlag (bilaga 2:1, 2:2 eller annat av MAS godkänt underlag)
• Delegering är alltid personlig
• Delegering kan inte delegeras vidare
• Delegering ska vara skriftlig (bilaga 2:1, 2:2 eller av MAS annan godkänd blankett)
• Delegering ska följas upp, minst årligen
• Delegering gäller endast på den enhet som anges på delegeringsunderlaget
• Delegeringsbeslut är tidsbegränsat till maximalt ett år och kan när som helst omprövas eller återkallas
• Behovet av delegerade arbetsuppgifter ska kontinuerligt omprövas
• Uppgifter kan inte delegeras till studerande under pågående praktik
• Legitimerad personal kan inte delegera till varandra, ex sjuksköterska till annan sjuksköterska (om denne har sin legitimation kvar) som arbetar som boendestödjare

Delegering över verksamhetsgräns

Delegering av arbetsuppgifter kan ske över organisatoriska verksamhetsgränser.
Förutsättningen för en sådan delegering är att delegaten har sin arbetslednings tillåtelse att utföra uppgiften. Det innebär att den som avser att delegera över en verksamhetsgräns först måste samråda med mottagarens arbetsledning.

Delegeringsbeslut

Vid ett delegeringsbeslut ska den reella kompetensen hos delegaten bedömas och beslutet vara förenligt med god och säker vård. Inför ett delegeringsbeslut ska den som delegerar försäkra sig om att delegaten har:

• grundläggande teoretiska och praktiska kunskaper som är adekvata för arbetsuppgiften
• fått erforderlig introduktion
• informerats om lokala rutiner som är adekvata för arbetsuppgiften
• i förekommande fall i handling visat sig klara av arbetsuppgiften
• i handling visat sig klara av arbetsuppgiften
• kännedom om adekvata författningar

En delegering kan vara uppgiftsrelaterad, d.v.s. inte till specifikt namngiven patient, om personalen arbetar nära den som delegerat uppgiften. Nödvändiga instruktioner kring arbetsuppgiften ska då ske i det dagliga arbetet.

Det kan, under specifika omständigheter, finnas skäl att på delegeringsbeslutet ange enskild patients födelseår och initialer. I de lokala rutinerna ska framgå när så ska ske.

Den som tar emot en delegering

Delegaten ska själv upplysa om sin förmåga att fullgöra den tilltänkta uppgiften. Delegering får inte göras om vederbörande inte anser sig klara uppgiften. Den som åtar sig en delegerad arbetsuppgift räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och ansvarar för att arbetsuppgiften utförs på ett korrekt sätt. Delegaten ansvarar även för den dokumentation som enligt författningar för hälso- och sjukvården krävs för uppgiften, t.ex. att signera direkt efter utförd arbetsuppgift (bilaga 2:3, 2:4, 2:5 samt blankett 6:4 A, 6:4 B, 6:4 C eller av MAS annan godkänd signeringslista).

Delegeringsbeslutets giltighet

• Utfärdat delegeringsbeslut är giltigt för en begränsad tid – i högst ett år – eller för ett bestämt tillfälle
• Lämnar den som fattat ett delegeringsbeslut sin befattning, upphör beslutet att gälla
• Delegeringsbeslutet upphör även att gälla om delegaten avgår från sin tjänst

Återkallelse av delegering

Om en delegering behöver återtas skall bilaga 2:8 (Återkallelse av delegeringsbeslut) fyllas i av delegerande sjuksköterska samt delegat. Kopia på denna skickas till MAS, originalet förvaras i personalakt. 

Förnyelse av delegering

Vid förnyelse av delegering ska samma förfarande enligt ovan tillämpas. Den som delegerar ska ånyo försäkra sig om att delegaten även fortsättningsvis innehar reell kompetens för de arbetsuppgifter som delegeras. Detta är lika viktigt, oavsett om det är samma eller annan sjuksköterska som utfärdade föregående delegering.

Lokala skriftliga rutiner för delegeringar

Varje arbetsplats ska ha skriftliga rutiner för uppföljning och omprövning av delegeringsbeslut, samt rutiner som gör att det finns en bevakning av vilka delegeringsbeslut som är giltiga. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) rekommenderar som ett enkelt och fungerande bevakningssystem en pärm med register januari – december. Delegeringsblanketterna sätts in under den månad de upphör att gälla. I början av varje månad har man sedan som rutin att kontrollera nästkommande månads delegeringar och om någon/några löper ut har den legitimerade personalen god tid på sig att förnya delegationen. I de fall enheten använder sig av elektroniska delegeringsverktyg skall bevakningslista i detta verktyg användas. Om detta inte finns bör ovanstående pappersförfarande tillämpas med hjälp av utskrivet original.

Kopia av delegeringsbeslut ska till medicinskt ansvarig sjuksköterska

Som en del i medicinskt ansvarig sjuksköterskas egenkontroll av hälso- och sjukvården ska kopia på delegeringsbeslut (första sidan) alltid skickas till MAS med post. Detta behöver inte göras vid förnyande av delegering, om ingen förändring skett.

Gällande regler för delegering - sjuksköterskeuppgifter

Läkemedelshantering 

Läkemedelshantering är en sjuksköterskeuppgift. Delegering av delar av hanteringen kan göras, t.ex. att överlämna iordningställd (av sjuksköterska eller apotek) läkemedelsdos.

• Att iordningsställa läkemedel från originalförpackning är en sjuksköterskeuppgift och får inte delegeras
• Sjuksköterska kan, i undantagsfall, till vårdpersonal, delegera visst iordningställande av ordinerat läkemedel från originalförpackning efter skriftligt godkännande av medicinskt ansvarig sjuksköterska i lokal rutin
• Iordningställande av dosett får endast utföras av sjuksköterska
• Att göra en fysisk ändring i dosdispenserade påsar skall undvikas men kan i nödfall göras, ex ta bort en tablett som är utsatt till akutleverans med korrekta påsar kommer. Detta får i så fall endast utföras av sjuksköterska enligt gällande rutin för läkemedelshantering
• Endast sjuksköterska ska ha nyckel/kod till läkemedelsförråd. Till läkemedelsdepå kan även delegerad personal ha nyckel/kod
• Att injicera läkemedel är en sjuksköterskeuppgift och får inte delegeras. Undantag är insulingivning inom LSS-verksamhet
• Inom SÄBO får insulingivning ej delegeras utan endast hanteras av sjuksköterska
• Inom LSS-verksamhet och socialpsykiatri kan insulingivning delegeras då insulinpenna används och när blodsockernivån är stabil. Inför delegering av insulingivning skall alltid utbildning och kunskapstest för detta genomföras (att arbeta säkert med läkemedel-insulin). I samband med delegering av insulingivning skall också delegering för blodsockerkontroll erhållas. Detta är en förutsättning för att man på ett säkert sätt ska kunna utföra arbetsuppgiften
• Waran, Kajos skall alltid iordningställas och administreras av sjuksköterska. Även andra potenta läkemedel, exempelvis analgetikaplåster, ska administreras av sjuksköterska
• Administrering av fler än en ögondroppe med verksam substans vid samma tidpunkt (undantaget tårsubstitut) ska alltid göras av sjuksköterska och får inte delegeras

Utbildning och kunskapstest

Vid ny delegering ska webbutbildningen Jobba säkert med läkemedel genomföras. Den finns att tillgå gratis, länk finns att tillgå under menyvalet Utbildningar på MAS hemsida. Här finns även kunskapstest som är bra att använda.

Även vid förnyelse/förlängning av delegering av uppgifter inom läkemedelshantering skall kunskapstest användas. I bilaga 2:6 finns ett sådant exempel på kunskapstest. Om inte detta kunskapstest används kan annat test, efter godkännande av MAS, användas, exempelvis från egen organisation eller något apoteksbolag. Det är bra att vid förnyelse tillgå olika kunskapstest för att säkerställa att delegaterna inte memorerar svar på de frågor som användes vid föregående test.

Kateterisering

Kateterisering av urinblåsan är en sjuksköterskeuppgift. Arbetsuppgiften får inte delegeras.

Inläggning av kateter för långvarig behandling (KAD) får endast ske efter läkarordination och ska journalföras, på samma sätt som annan behandling, med datum för behandlingens början och slut. För att kunna härleda produkten (katetern) ska även batchnummer anges, vilket är ett led i kvalitetssäkring av produkten.

Vid okomplicerad intermittent kateterisering (RIK, tappningskateter) kan uppgiften delegeras.

Vårdpersonal med reell kompetens för spolning av urinblåsa kan utföra sådan efter delegering. 
Sjuksköterska ska alltid bedöma om behov föreligger.

Stomivård

Byte av platta runt tarmstomi bör göras av sjuksköterska, men kan i särskilda fall delegeras till reellt kompetent personal. Byte av påse samt tömning av denna kan göras av annan personal med reell kompetens utan delegering.
Omläggning och spolning av nefrostomi skall göras av sjuksköterska. Tömning av samt byte av urinpåse kan göras av annan reellt kompetent personal utan delegering. 

Sondmatning

Matning genom nasogastrisk sond ska utföras av sjuksköterska.

Andra sätt att ge sondmat kan vara Witzelfistel, PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi) eller Gastrostomiport, s.k. Knapp. Delegeringsbeslut kan förekomma i dessa fall och ska då innehålla uppgift om vilken typ av sond det gäller.

I fall där intravenösa infartsvägar förekommer får uppgiften inte delegeras. En förväxling av sonder och katetrar kan medföra mycket allvarliga komplikationer. 

Oxygenbehandling

Ansvaret för oxygenbehandling kan inte delegeras. All vårdpersonal ska dock ges erforderlig utbildning för att kunna vara sjuksköterska behjälplig vid behandlingen. Personalens reella kompetens avgör vilka moment som kan utföras.

Vid oxygenbehandling är det av största vikt att följa de säkerhetsföreskrifter som finns.

Sugning av övre luftvägar (munhåla och svalg)

Arbetsuppgiften kräver specifik kompetens och bör utföras av sjuksköterska. Uppgiften kan delegeras efter kontroll av delegatens reella kompetens, rätt sugteknik och hygieniskt förfaringssätt. Det är då viktigt att delegaten informeras om de risker som föreligger vid sugning.

Provtagning

Venprover bör tas av sjuksköterska. I de fall då personal med reell kompetens efter delegering vill utföra uppgiften skall sjuksköterska alltid finnas på enheten i samband med att proverna tas. BAS-test och blodgruppering skall alltid utföras av sjuksköterska.

Kapillär blodprovstagning av blodsocker kan delegeras. Alla som har delegering för insulingivning ska även inneha reell kompetens att ta kapillärt blodsocker och erhålla delegering av denna arbetsuppgift.

Odlingsprover från vävnad (ex. sårodling och nasofarynxodling) tas alltid av sjuksköterska.

Urin- och avföringsprover kan efter kontakt med sjuksköterska utföras av annan personal utan delegering. Urinsticka tas endast efter ordination av läkare eller sjuksköterska. 

Övriga sjuksköterskeuppgifter, exempelvis blodtryckskontroll

Blodtryckskontroll, temperaturkontroll, såromläggning och puls är exempel på arbetsuppgifter som kan vara av värde att vård- och omsorgspersonal innehar reell kompetens för att utföra. För detta behövs ingen formell delegering med det är viktigt att legitimerad personal tillser att den personal som utför dessa kontroller har god reell kompetens för arbetsuppgiften. 

Gällande regler för delegering inom rehabilitering

Delegeringar inom rehabiliteringsområdet är inte reglerade i författningar utan arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster måste själva identifiera vad som är yrkesspecifika uppgifter utifrån formell kompetens.

En bedömning måste göras vad som är möjligt/lämpligt att delegera utifrån:

• arbetsuppgiften
• säkerhetsrisker med arbetsuppgiften
• ovanstående punkter kopplat till aktuell patients status

Exempel:
"Allmän" gångträning i syfte att förhindra åldrandets process (funktions-uppehållande vardagsrehabilitering) behöver inte delegeras (detta är arbetsfördelning och här är handledning, information och uppföljning viktigt att poängtera).

"Specifik" gångträning kan vara efter en operation av en fraktur där det krävs ett särskilt tillvägagångssätt eftersom risk för skada finns. Bedömning av om det är lämpligt med delegering görs utifrån riskanalys för just den patienten. Om delegering ges kan den "specifika" gångträningen efter en tid övergå till "allmän" gångträning och delegeringen kan då upphöra.

Yrkesspecifika arbetsuppgifter där teknisk apparatur används, såsom TENS-, ultraljuds-, värme- och traktionsbehandling samt behandling med tippbräda/stå-fellow bör inte delegeras. Under vissa omständigheter kan en uppgift efter noggrant övervägande delegeras. Den som delegerar arbetsuppgiften ska då förvissa sig om att delegaten är införstådd med de risker som behandlingen innebär för patienten.

Får inte delegeras

Bedömning, utvärdering och dokumentation (signering av utförd uppgift kan delegeras) av hälso- och sjukvårdsinsats samt hjälpmedelsordination och utprovning.

 

Bilagor